::: 胰臟腫瘤的外科手術治療
臺大醫院 一般外科  楊卿堯醫師 田郁文教授
楊卿堯醫師
田郁文教授

前言
胰臟腫瘤根據腫瘤部位的不同,其手術方式有很大的差異。大致可歸為2大類:
  • 第一類是胰臟頭部或十二指腸腫瘤。所要接受的手術治療稱為胰頭十二指腸切除及重建手術,又叫做”惠普式手術”(Whipple operation)
  • 第二類是位在胰體部或尾部的腫瘤,所要接受的手術叫做胰尾切除手術(Distal pancreatectomy)
另外依據傷口大小及操作方式,又可區分為剖腹手術及微創手術。

以下將分為三個章節分別詳細說明:
一、惠普式手術
二、胰尾切除手術
三、微創腹腔鏡及達文西機器人手術在胰臟腫瘤治療的應用與新進展

第一章惠普式手術
正式名稱叫做: 胰頭十二指腸切除手術
適應症:
  1. 胰臟腫瘤位在胰頭部、十二指腸腫瘤、壺阜癌或下端膽道癌等。
  2. 慢性胰臟炎致胰頭部嚴重病變結石、發炎或胰膽管阻塞。
手術切除範圍(圖一)
  1. 胰頭部
  2. 十二指腸全部或包含部分的胃下1/3部位
  3. 空腸約10-20公分
  4. 下端總膽管
  5. 膽囊全部
  6. 依據術前懷疑的腫瘤特性做不同程度的局部淋巴結擴清手術
手術重建步驟(圖二)
  1. 胰臟斷端的胰管和空腸作吻合重建術
  2. 膽道和空腸作吻合重建術
  3. 胃和空腸作重建術
  4. 可能有做一暫時性早期可管灌飲食用的空腸造廔管或胃造廔管
手術的風險:
  1. 死亡率約小於5%
  2. 併發症:惠普式手術切除及重建範圍都是消化外科最複雜的手術,其併發症的機會也相對上提高。併發症發生的可能性約為20-45%
  3. 常見的併發症: (1) 胃滯留或胃腸蠕動慢,致局部腸阻塞 (2) 胰液滲漏或胰廔管 (3) 腹內感染或膿瘍 (4) 膽汁滲漏 (5) 再出血 (6) 傷口感染 (7) 糖尿病或胰島素不足
  4. 其他可能的併發症: 如肺部感染、肋膜積水、菌血症、心律不整、心肌梗塞、中風等及其他不可預期的併發症
病友常提出的問題:
  1. 為何要切除那麼多器官? (圖三)
    因為胰頭部位或十二指腸的血液循環來自胃十二指腸動脈(GDA)及上腸繫膜動脈(SMA)所分別分出上、下胰十二指腸動脈,這套血液供應系統是下端膽道、胰頭、十二指腸及前端空腸的必要血液供應來源,因切除胰頭或十二指腸一定必須切除GDA和SMA過來的血液分支,因此其供應部位的所有器官必須一起摘除。
  2. 併發症機率好像很高,很害怕怎麼辦?
    (1) 的確,到目前為止全世界各國的惠普式手術併發症機會仍然很高,因此通常的建議是到胰臟專門的醫學中心,接受專開胰臟外科手術的醫師接受手術。
    (2) 併發症機率雖然高,但由於目前醫療的進步,需要因併發症再接受手術的機率已低於10%,整體死亡率已低於5%。
    (3) 醫療往往是在兩難中找到可能對病患比較好的治療方式,當病患的胰頭腫塊或病情不接受手術治療方式,將使病情更將惡化,或影響生命時,應當勇敢的面對並接受手術。
    (4) 嘗試去了解身體、疾病及治療策略和治療目標,做好心理建設,比較不會因為茫然,而產生莫名的害怕!
    (5) 相信您的醫療團隊,信任為您治療的醫護同仁,會使您接受治療的氣氛更融洽,往往病會好的更快!
圖一. 胰頭十二指腸切除手術切除範圍
胰頭十二指腸切除手術切除範圍
(引用自Nutr Clin Pract 2010 25: 234-243)

圖二. 胰頭十二指腸切除後之重建手術
胰頭十二指腸切除後之重建手術
(繪圖: 楊卿堯 田郁文)

圖三. 胰頭部位及十二指腸的血液循環
胰頭部位及十二指腸的血液循環
(引用自:http://msk-anatomy.blogspot.tw/2013/04/blood-supply-to-pancreas.html#!/2013/04/blood-supply-to-pancreas.html)

第二章 胰尾切除術
適應症:
  1. 腫瘤位在胰體部或尾部
  2. 腫瘤位在胰頸部但較靠左側位置
手術範圍及方式(圖四):
胰尾切除術又依據腫瘤惡性度及距離脾臟的相對位置可分為:
  1. 胰尾切除併脾切除術:適用於胰臟癌(胰管腺癌)或腫瘤緊貼於脾臟
  2. 胰尾切除併脾保留手術:必須有下列條件才有機會保留脾臟
    (1)腫瘤距離脾臟至少2公分以上
    (2)脾胃之間的短胃動靜脈血流足夠供應脾臟的生存
    (3)不是胰管腺癌
    (4)不是需要做局部淋巴結擴清的腫瘤,即便條件符合,成功率約為70-80%
    並非一定能保留脾臟下來,但台大醫院成功保留脾臟的機率已達世界一流醫學中心的水準。
  3. 胰尾切除不需做重建手術,因此手術時間比胰頭十二指腸切除手術明顯較短
手術風險:
  1. 死亡率小於5%
  2. 併發症:發生率約10-30% 最常見的併發症是
    (1) 胰斷面的胰液滲漏或廔管;這種併發症和每位病患胰臟的質地有極大的 相關, 當胰臟是屬於質地較軟、較脆、脂肪組織浸潤較多的,較容易滲漏;如果胰臟質地是屬於較硬或慢性胰臟炎型的就較不易滲漏。
    所以,重點在胰液滲漏發生後,如何處理,引流管放置多久可以拔除
    (2) 其他併發症如:後腹腔積水、後腹腔感染及膿瘍、再出血、傷口感染、糖尿病或胰島素不足
    (3) 心肺或其他較不可預期之病發症

病友常提出的問題:
  1. 胰尾切除手術可否做微創手術? 要自費嗎?
    (1) 是的,胰尾切除手術特別適合用微創手術來進行,微創手術可以做腹腔 鏡微創手術及達文西機器人微創手術,此部分於第3章節會介紹
    (2) 目前胰臟微創手術的醫材部分,健保完全不給付,須自費
  2. 脾臟在成人有何功能?當疾病狀況或血流條件不適合保留,必須切除,我需要注意甚麼嗎?
    (1) 脾臟在成人,大都只剩免疫的功能,並不像嬰幼兒,還有部分造血功能。
    (2) 當脾臟必須或不得已切除,也不用太過於恐慌,在台灣只要每5年施打肺炎鏈球菌疫苗即可,在台灣雖無正式統計研究資料可得,但臨床上發生(OPSI)”脾切除致嚴重感染死亡”的案例相當罕見。
    (3) 就如同第一章節內所言,醫療往往在兩難中找出對病患最有利的治療方式,因此當腫瘤的切除須合併把脾臟切除,也不需考慮太多、煩惱太久,相信醫師的專業分析,勇於承擔自己的最後決定,才是正面的思考。
    (4) 脾臟保留也未必優於脾切除,它也有缺點:
    (i) 脾保留,手術時間就較長,可能再多1~2小時
    (ii) 發生胰滲漏或感染的機會較多
    (iii) 當脾臟保留後,在術後追蹤中若發現梗塞或壞死仍需再接受一個手術切除脾臟
    (iv) 長期的追蹤發現脾保留術後,在病患的胃部及後腹腔有產生靜脈曲張的機會,所以台語俗諺”有一好,沒兩好”;醫療的困難即在此處!
圖四. 胰尾切除手術
胰尾切除手術
(引用自pancreaticcanceraction.org)


第三章 微創腹腔鏡及達文西機器人手術在胰臟腫瘤治療的應用與新進展
-2013 update 楊卿堯 醫師
胰臟手術為何複雜?
因為胰臟位在後腹腔,周圍血管分布複雜(圖1.),此及擁有強力外分泌酵素功能的特異性,使得胰臟外科疾病或腫瘤手術較其他腹腔疾病的手術複雜,且併發症的風險也較高,所以即使運用傳統剖腹方式來切除胰臟腫瘤的方法已運用超過了一個世紀,使得微創腹腔鏡手術運用在胰臟腫瘤的治療較其他的微創手術仍發展的較晚(如:腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡闌尾切除、腹腔鏡脾臟切除或腹腔鏡胃腫瘤切除術)。

微創胰臟手術的歷史發展
雖然早在1992年,美國紐約麥可蓋格納醫師已發表首篇微創胰臟手術的醫學報告,此後醫學界仍謹慎而緩慢的運用此一創新技術。直到最近五年,受惠於材料科學及微創器械的快速發展與創新,微創手術在胰臟疾病或腫瘤的治療技術,才大量的在世界各醫學中心運用。從2005年至今,已有超過500篇數千名病患接受治療的臨床經驗研究報告,在手術技術的可行性、安全性及有效性已逐漸為醫界所接受,在某些良性或低度惡性胰臟腫瘤的手術治療,已成為除了傳統剖腹開刀切除的另一種常規治療方法。

微創胰臟手術是什麼?
微創胰臟手術是運用各種腹腔鏡器械,影像系統及特殊發展的醫材設備,在腹壁上以數個約1-2公分小傷口作為器械手術進入及操作的窗口,來執行腫瘤切除,最後輔以一個約3到7公分的傷口做為切除後腫瘤的取出口或胰臟手術後半段精細的重建手術(圖2.)。目的是使病人在有效而安全的手術目標下,病人能獲得傷口小、疼痛少、恢復進食快、胃腸沾粘少的優點(圖3.)。

微創胰臟手術有哪些運用?

微創胰臟手術的運用其實不只包括腫瘤切除,其運用的範圍包括:
(1)微創腹腔鏡胰癌探查:胰臟惡性腫瘤有些情況下即便以電腦斷層(CT)或核磁共振攝影(MRI)等,都很難確切判定可否完整切除,或判斷腫瘤鄰近血管的侵犯性。常常腹膜的微細轉移,也是剖腹開刀進去才知道。但現在以微創技術,即可減少讓病患接受大傷口又無法切除腫瘤的機率。
(2)微創腹腔鏡胰臟腫瘤切片或細胞灌洗診斷術:若病患被評估腫瘤無法切除但又無法從胃腸內視鏡細針穿刺獲得病理結果,也可以用微創手術做胰腫瘤切片,以獲得確切的病理診斷,病患也才有機會獲得後續化學放射治療的規劃;另外也可以用微創腹膜灌洗術,早期偵測可能的癌細胞腹膜轉移,對術後追蹤或輔助治療的設計,提供更多的訊息。
(3)微創腹腔鏡胰臟膿瘍或胰臟炎清膿引流術。運用小傷口對胰臟炎引起的膿瘍、偽囊腫可做清膿灌洗及內引流、外導流手術。
(4)微創腹腔鏡腫瘤切除手術:以腫瘤部位做區分:
1. 胰頭部腫瘤可能需要做到腹腔鏡輔助之微創惠普式(Whipple)手術,由於手術複雜、技術層次高,僅適用於經驗豐富的醫學中心執行。
2. 胰體部或尾部腫瘤,可執行微創腹腔鏡胰尾切除術,這也是目前運用最多的手術適應症,建議病患給擁有經驗的高階微創胰臟手術之團隊醫師執行。另外微創腹腔鏡胰尾切除手術又可根據腫瘤可能屬性、位置、血管解剖位置,再細分為胰尾切除併脾臟切除術或胰尾切除併胰臟保留術(圖4.)。當然胰尾切除併胰臟保留術技術難度高,也和病人本身的局部特性有關,並非每位病患都能成功保留脾臟。

每個胰臟有腫瘤的病患都適合接受微創手術嗎?這手術有哪些適應症或禁忌症呢?

並非所有胰臟腫瘤病患都可以接受微創腹腔鏡手術。考量的因素包括:
(1)良性或低度惡性或早期惡性腫瘤較適合,如胰神經內分泌瘤、胰島素瘤、漿液性囊狀腺瘤、胰管內黏液囊腫、早期壺腹瘤等。 (2)胰尾腫瘤最適合;胰體部腫瘤次之;胰頭腫瘤微創手術技術難度最高。 (3)血管解剖位置有複雜變異或凝血功能異常者較不適合。 (4)腫瘤大小無絕對限制,但一般以小於7公分為宜。 (5)醫師的經驗也是考量因素之一,我們建議病患尋求高胰臟手術經驗例數之醫學中心及受過高階微創手術訓練及經驗的醫師為宜。 (6)最新的臨床研究(2013)證實,目前如果術前評估為非進展期(早期或中期)胰臟癌(或所謂胰管腺細胞癌)病患也可接受微創腹腔鏡或達文西機器手臂切除手術(圖5); 如果術前評估懷疑為進展期胰臟癌也可利用微創技術做胰癌探查、腹膜癌細胞灌洗檢查等程序或接受微創繞道手術。

表1.剖腹手術與微創手術在胰臟腫瘤切除之比較表
剖腹胰臟手術微創腹腔鏡胰臟手術或微創達文西機器人手術
適應症各種良、惡性胰腫瘤皆適合良性或低度惡性胰腫瘤最適合、非進展期胰臟癌也適用
傷口大小約15至20公分一個較大傷口約3至6公分;另有約3-4個0.5至1.5公分之小傷口
腫瘤部位胰頭部、體部、尾部皆可胰體部或尾部腫瘤較適合胰頭部腫瘤宜搭配達文西機器人做微創手術
手術時間實際手術時間因病情不同而異,所列僅為較常見時間胰頭約5~8小時,胰尾約2~4小時胰頭約7~12小時,胰尾約2~5小時
手術技術難度胰尾中等 胰頭難度高 (建議尋求醫學中心經驗豐富之消化外科醫師)胰尾中等 胰頭難度更高 (建議尋求醫學中心經驗豐富之消化外科併高階微創技術之醫師執刀)
併發症*胰尾併發症約為20% 胰頭併發症約為20-45%胰尾併發症約為20% 胰頭併發症約為20-45%
* 備註:胰臟腫瘤不管以剖腹或微創方式手術,皆為技術難度較高的手術,而且因胰臟器官構造及功能特殊,各病人體質、營養狀況不同,病人恢復狀況差異頗大,併發症風險也相對較高。
#參考諮詢醫師:
楊卿堯 醫師 星期二 下午外科5診, 星期四 上午外科9診
田郁文 醫師 星期三 上午外科17診









圖5. 微創達文西機器人手術
微創達文西機器人手術
微創達文西機器人手術, 在病患腹部有1個影像鏡頭孔及4個操作孔, 各約0.8-1.2公分

微創達文西機器手臂手術情況
微創達文西機器手臂手術情況

維護日期:2020.02.21
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